Tag: PLANOS DE SAUDE

TJ: Plano de saúde deve fornecer home care mesmo sem previsão em contrato

TJ: Plano de saúde deve fornecer home care mesmo sem previsão em contrato

goo.gl/NnSHvz | A finalidade básica do contrato de assistência médica é garantir atendimento e manutenção da saúde do consumidor. Se para isso for necessário o home care (tratamento em casa), a empresa terá que fornecer o serviço, mesmo que não esteja previsto no contrato.

Esse é o entendimento da 20ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que reformou decisão de primeira instância e obrigou um plano de saúde a fornecer o home care a uma segurada idosa e gravemente doente.

O relator, desembargador Alcides da Fonseca Neto, afirma na decisão que as cláusulas no contrato de plano de saúde devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor, de modo a lhe garantir o pleno e integral acesso à saúde.

“Não há como a operadora de plano de saúde livrar-se de tal obrigação, ainda que não exista previsão contratual ou negociação entre as partes”, afirma Fonseca Neto. A multa em caso de descumprimento foi estipulada em R$ 20 mil.

Clique aqui para ler a decisão.

Por Fernando Martines
Fonte: Conjur

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5 fatos sobre a Quimioterapia e que os planos de saúde dificultam.

5 fatos sobre a Quimioterapia e os planos de saúde dificultam.

Publicado por Tiago Adede y Castro

 Fui diagnosticado com câncer, o médico prescreveu a Quimioterapia, mas o plano de saúde se nega a custear o tratamento, e agora?

No momento em que se depara com uma grave doença o segurado recorre ao plano de saúde, acreditando que tal instituição irá fornecer todos os meios necessários para a realização do tratamento indicado pelo médico, custeando todos os valores relacionados.

Ocorre que, muitas vezes, o segurado recebe um grande “não” como resposta.

Para resguardar o patrimônio do plano de saúde, as operadoras têm negado indiscriminadamente tratamentos e despesas relativas a estas doenças. Ocorre que, tal negativa é, por vezes, ilegal além de ser fato gerador de indenização por danos morais.

Neste texto você conhecerá 5 fatos importantes sobre a Quimioterapia e os planos de saúde:

1. O plano de saúde é obrigado a custear a quimioterapia

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é abusiva a recusa em conferir cobertura securitária para indenizar o valor de medicamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, acometido com câncer.

2. O plano de saúde não pode fixar um limite de sessões de quimioterapias

São consideradas abusivas as restrições impostas por planos que prejudiquem a eficácia de tratamento de saúde relacionado à cobertura contratada. Desta forma, a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê limitação de tempo de internação ou sessões de tratamento é considerada abusiva.

3. O plano de saúde não pode indicar tratamento diverso do prescrito pelo médico

O Superior Tribunal de Justiça já manifestou que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

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4. O plano de saúde é obrigado a custear a quimioterapia domiciliar

A jurisprudência pátria entende como inadmissível a restrição contratual que dispensa o Plano de Saúde do custeio de medicamentos utilizados em quimioterapia domiciliar. Tal restrição coloca em risco o objeto do contrato, uma vez que os medicamentos fazem parte do próprio tratamento oncológico, o qual possui cobertura contratual.

 

Trata-se de matéria pacificada em muitos tribunais do país, como é o caso do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que sedimentou tal entendimento na sua súmula nº 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

5. Danos morais em decorrência de negativa de tratamento

O Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento no sentido de que a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado autoriza a reparação por dano moral, a depender do caso em concreto, por eventual constrangimento e abalo emocional sofrido em razão da negativa da operadora.

Para o STJ, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (STJ – REsp: 1411293 SP 2013/0341500-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/12/2013, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2013)

 

www.adedeycastro.com.br

FONTE JUS BRASIL

Plano de saúde pode ter reajuste conforme faixa etária, mas com critério, define STJ

Plano de saúde pode ter reajuste conforme faixa etária, mas com critério, define STJ

POSTADO OR AMO DIREITO

goo.gl/LGnEZN | Mensalidades de plano de saúde individual ou familiar podem ser reajustadas de acordo com a faixa etária do beneficiário, desde que o aumento obedeça a três regras: tenha previsão contratual, siga normas de órgãos governamentais reguladores e não seja feito aleatoriamente, com aplicação de “percentuais desarrazoados”.

Assim entendeu a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça ao analisar recurso de uma mulher do Rio de Janeiro contra reajuste de mais de 80% quando chegou aos 60 anos. De forma peculiar, o colegiado aprovou uma tese mesmo antes de terminar de avaliar o caso concreto.

O enunciado foi aprovado por unanimidade na quarta-feira (23/11), mas o julgamento foi suspenso após pedido de vista do ministro Marco Buzzi. Assim, o entendimento já vale para os processos de todo o país que aguardavam a definição (ao menos 1.412 estavam suspensos, segundo relatórios de tribunais, mas o STJ reconhece que o número pode ser maior).

O Recurso Especial também interessou uma série de entidades e órgãos, que participaram como amicus curiae, como a Defensoria Pública da União, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (que regula o assunto), a Federação Nacional de Saúde Suplementar e o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor.

A autora afirma que o reajuste de seu plano viola uma série de dispositivos do Código de Defesa do Consumidor. Já o relator, Ricardo Villas Boas Cuêva, considera adequado que as operadoras de planos de saúde aumentem a mensalidade com o passar do tempo, já que pessoas idosas geralmente demandam mais gastos médicos. Conforme a tese proposta, no entanto, é preciso ter previsão em contrato e cálculos claros. Ao pedir vista, Buzzi sinalizou intenção de avaliar se houve abuso no caso concreto.

A ANS reconhece hoje dez faixas etárias. Uma norma da agência admite valores distintos, mas proíbe que a mensalidade da última faixa etária (59 anos ou mais) seja seis vezes maior do que é cobrado da primeira faixa (zero a 18 anos).

RESp 1.568.244

Fonte: Conjur

É abusiva cláusula de plano de saúde que restringe exame pedido por médico conveniado

É abusiva cláusula de plano de saúde que restringe exame pedido por médico conveniado

O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Fonte: STJ

Reprodução: pixabay.com

É abusiva a cláusula contratual que restringe autorização para realização de exames, diagnósticos e internações a pedido de médicos conveniados a plano de saúde. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A controvérsia surgiu depois que um médico de Mato Grosso procurou o Ministério Público (MP) estadual. O profissional alegou que seu paciente, beneficiário da Unimed Cuiabá, era portador de tumor cerebral e necessitava realizar ressonância nuclear magnética e diversos exames hormonais. Todavia, estava tendo dificuldade em conseguir as autorizações para a realização dos exames solicitados.

O inquérito do MP verificou que vários outros usuários tiveram a mesma dificuldade na realização de exames prescritos por médicos de sua confiança, mas que não constavam na lista da cooperativa. Em muitos casos, segundo os testemunhos, os pacientes precisavam pagar o exame ou procurar um médico credenciado somente para prescrever a solicitação.

Relações de consumo

Em ação pública, o órgão ministerial alegou que a prática é abusiva e ofensiva aos princípios básicos das relações de consumo. Afirmou também que as cláusulas contratuais que não autorizam a realização de exames, diagnósticos ou internações hospitalares, quando as guias de requisição são assinadas por médico não cooperado, constrangem o usuário, causando-lhe transtornos e prejuízos desnecessários.

No pedido, além de destacar a propaganda enganosa, pois a cooperativa afirmava estar cumprindo a legislação, solicitou a reparação dos danos causados aos usuários, tanto materiais quanto morais.

A sentença declarou nulas as cláusulas 6.3.1, 6.4.1 e 6.4.2 do contrato e determinou a veiculação da decisão nos meios de comunicação. A título de dano material, condenou a Unimed Cuiabá a reembolsar os usuários dos valores pagos a terceiros, dentro do prazo decadencial, com atualização monetária a partir da data do pagamento. Para sanar o dano moral coletivo, foi determinado depósito de R$ 200 mil no Fundo Municipal de Saúde.

A cooperativa recorreu da sentença ao Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que reconheceu como abusiva a cláusula que condiciona as autorizações a pedidos de médicos credenciados e a necessidade de reparação de dano material.

O TJMT, porém, afastou o dano moral genérico, alegando que o caso se refere a dano moral individual. O tribunal também entendeu não ser necessária veiculação da sentença em emissoras locais, mantendo somente a publicidade nos meios de comunicação escrita.

Recurso especial

Tentando reverter a invalidação da cláusula contratual, a cooperativa recorreu ao STJ. O ministro Luis Felipe Salomão, relator do recurso especial, destacou o fato de a cobertura não se estender aos honorários dos não cooperados, sendo restrita somente aos exames e internações, que deveriam poder ser solicitados por qualquer profissional.

De acordo com Salomão, “internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver”.

O entendimento foi acolhido unanimemente pela Quarta Turma do STJ e, com isso, fica mantida a abusividade da cláusula contratual estabelecida pela cooperativa médica Unimed Cuiabá.

NOVO CPC- EXCELENTE MODELO DE AÇÃO, CONTRA PLANOS DE SAÚDE COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA

PLANOS DE SAUDE IMAGEM

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA        VARA DA CIDADE

PEDE PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DA AÇÃO –

AUTOR DA AÇÃO PORTADOR DE DOENÇA GRAVE

(art. 1.048, inc. I do CPC)

                                MARIA DAS QUANTAS, casada, comerciária, residente e domiciliada na Rua Xista, nº. 000, em Cidade (PR), inscrita no CPF(MF) sob o nº. 000.111.222-33, com endereço eletrônico ficto@ficticio.com.br, ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 106, inc. I c/c art. 287, ambos do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, com suporte no vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, para, por intermédio seu patrono – instrumento procuratório acostado –, ajuizar a presente,

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

C/C  PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA,

contra  EMPRESA Y – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, estabelecida na Av. Delta, nº 000, em São Paulo (SP), inscrita no CNPJ (MF) sob o nº. 33.444.555/0001-66, endereço eletrônico zeta@zeta.com.br, em razão das justificativas de ordem fática e de direito abaixo evidenciadas.

INTROITO

 

( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)

                                               A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.

                                                Destarte, a Demandante ora formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.

 

( b ) Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)

                                               A Promovente opta pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, caput) para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º), antes, porém, avaliando-se o pleito de tutela de urgência aqui almejada.

( c ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)

 

                                               A Autora, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, assevera que é portadora de doença gravedocumento comprobatório anexo –, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 01)

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I – CONSIDERAÇÕES FÁTICAS

                                               A Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré desde a data de 00 de maio de 0000, consoante se vê da cópia anexa. (doc. 02)

                                               Recentemente a Autora fora acometida de tonturas severas e, por conta disso, tivera que solicitar amparo de um médico cirurgião neurológico. Esse médico, de pronto, fazendo indicar que o caso requereria atenção extremada, determinou, com urgência, a realização de um exame de ressonância magnética do cérebro.  A contatar, de logo carreamos a devida “guia de serviço profissional”,  na qual há o pedido de realização do referido exame. (doc. 03)

                                               Ao chegar à empresa Ré, o pleito de realização do exame em espécie fora indeferido sob o argumento pífio de que não haveria cobertura contratual para o mesmo. Sustentou-se, mais, haver cláusula expressa vedando a realização de tal exame.

                                               Ao pagar mais de uma década seu plano de saúde, viu-se a Autora profundamente decepcionada, e porque não dizer abalada psicologicamente com tal episódio. É dizer, agora passa a não fazer ideia do mal que lhe acomete e, acima de tudo, espera ser surpreendida a qualquer momento por alguma sequela não tratada tempestivamente.

II – DO DIREITO

                                               A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula V do contrato em referência, a qual assim reza:

CLÁUSULA V – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO

5.27 – Ressonância magnética. “

                                               Mas tal conduta não tem abrigo legal.

                                               Primeiramente devemos sopesar que há risco na demora do procedimento, haja vista a possibilidade de agravamento do problema, até em razão da idade da Autora ( 69 anos ).

                                               É consabido, outrossim, que as cláusulas contratuais atinentes aos planos de saúde devem ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de sorte a alcançar os fins sociais preconizados na Constituição Federal.

                                               Por apropriado, destacamos que o contrato em liça resta albergado pela interpretação do Código de Defesa do Consumidor:

STJ, Súmula nº 469Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

                                               De bom alvitre destacar o magistério de Cláudia Lima Marques, quando professa, tocante ao assunto supra-abordado, que:

“A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de determinando procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2008, DJe 13/10/2008).” (MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 6ª Ed. São Paulo: RT, 2011, pp. 1028-1029)

                                               A exclusão imposta pelo contrato deve, assim, ser avaliada com ressalvas, observando-se de maneira concreta que a natureza da relação ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado não podem ameaçar o objeto da avença. Confira-se, para tanto, a previsão contida no artigo 51, inc. IV e § 1º, inc. II do Código de Defesa do Consumidor:

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

( . . . )

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

( . . . )

  • 1º – Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

( . . . )

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

                                                           Sobressai-se da norma acima mencionada que são nulas de pleno direito as obrigações consideradas “incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. “ (inciso IV).

                                                           Nesse contexto professa Rizzato Nunes que:

“Dessa maneira percebe-se que a  cláusula geral de boa-fé permite que o juiz crie uma norma de conduta para o caso concreto, atendo-se sempre à realidade social, o que nos remete à questão da equidade, prevista no final da norma em comento. “ (NUNES, Luiz Antônio Rizzato. Comentários ao Código de Defesa do Consumidor. 6ª Ed. São Paulo: Saraiva, 2011, p. 671)

                                                           O contrato de seguro-saúde, por ser atípico, por conseguinte, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado. Assim, impõe a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade e em especiais circunstâncias como aquela que aqui se vê onde o exame de ressonância magnética mostra-se necessário à Autora.

                                                           Não bastasse isso, os planos de saúde devem atender a todas as necessidades de saúde dos beneficiários, salvo as exclusões expressamente permitidas por lei, como as do artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, o que não ocorre com a ora Autora.

                                                           Desse modo, o exame de ressonância magnética não se encontra entre as hipóteses excetuadas pela referida lei.

                                                           O entendimento jurisprudencial solidificado é uníssono em  acomodar-se à pretensão ora trazida pela Autora, senão vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL. AÇÃO ORDINÁRIA PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE PLANO DE SAÚDE EM COBRIR EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIANTE DA LIMITAÇÃO QUANTITATIVA ESTABELECIDA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1­ a limitação de cobertura do plano de saúde é possível desde que atendidos os pressupostos legais e haja previsão clara, precisa e destacada no contrato. Entende­se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2­contudo, há de se esclarecer que a empresa operadora de plano de saúde não pode se utilizar da referida cláusula contratual a fim de obstar tratamento médico de urgência, ou necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, o que afrontaria por outro lado, a própria finalidade do contrato firmado. 3­in casu, verifica­se a requisição médica anexa à exordial, a justificar a realização do exame pretendido, o que, gera para a empresa, obrigatoriedade de custeio. 4­ vale destacar que as empresas prestadoras de planos de saúde não possuem o condão de determinar qual método a ser aplicado em cada paciente, atribuição dos médicos contratados e cooperados. Da mesma sorte, não podem referidas empresas limitarem determinados tratamentos, de modo que sejam as vias necessárias à melhora do paciente. 5­ a recusa exarada pela empresa de plano de saúde é ilegal e injusta, pois a não realização do exame pode acarretar danos à saúde do consumidor, deixando de se investigar doenças, a exemplo do presente caso. 6­ agravo regimental conhecido e não provido. Decisão inalterada. (TJCE; AG 0037138­94.2012.8.06.0112/50000; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Teodoro Silva Santos; DJCE 01/04/2016; Pág. 41)

DIREITO DO CONSUMIDOR.

Apelação cível. Plano de saúde coletivo. Preliminar de ilegitimidade passiva confundida com o mérito da demanda e com ele resolvida. Legitimidade reconhecida. Previsão de cobertura no contrato. Negativa indevida. Exame de ressonância magnética do coração- abusividade configurada. Código de Defesa do Consumidor. Dever de ressarcir- dano material comprovado. Dano moral configurado. Peculiaridades do caso. Minoração do quatum indenizatório-adequação do valor da indenização á luz dos princípios da proprcionalidade e da razoabilidade- recurso conhecido e parcialmente provido. Unânime. (TJSE; AC 201500825623; Ac. 4294/2016; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Maria Angélica Franca e Souza; Julg. 15/03/2016; DJSE 23/03/2016)

PLANO DE SAÚDE.

Paciente a cujo tratamento indicado, por médico credenciado, exame de ressonância magnética. Dever de cobertura reconhecido, inclusive conforme orientação sumulada neste Tribunal. Dano moral no caso não configurado. Ônus sucumbenciais bem distribuídos. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; APL 1009263-41.2014.8.26.0554; Ac. 9247997; Santo André; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Claudio Godoy; Julg. 08/03/2016; DJESP 11/03/2016)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. PLANO COLETIVO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGADA AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO. DECISÃO QUE INDEFERE CONCESSÃO DE LIMINAR AO FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO E DE CÓPIA DO CONTRATO NOS AUTOS. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL ARGUIDA PELO ASSOCIAÇÃO CONTRATANTE A QUE ESTÁ VINCULADO O AGRAVANTE. ILEGITIMIDADE MANIFESTA. ACOLHIMENTO DA PRELIMINAR PARA, APLICANDO O EFEITO TRANSLATIVO, EXCLUIR A AGRAVADA DO PROCESSO, JULGANDO PREJUDICADA A SEGUNDA PRELIMINAR. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA ARGUIDA PELA OPERADORA A QUEM O EXAME FOI SOLICITADO POR MEIO DE INTERCÂMBIO. ILEGITIMIDADE CARACTERIZADA, TENDO EM VISTA NÃO SER ELA SUJEITO PASSIVO DA OBRIGAÇÃO PERQUERIDA, APLICANDO-SE O EFEITO TRANSLATIVO, PARA EXCLUÍ-LA DO PROCESSO. MÉRITO. EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE CREDENCIADO, PARA FINS DE ELABORAÇÃO DE DIAGNÓSTICO. COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE USUÁRIO POR MEIO DA CÓPIA DO CARTÃO DE ATENDIMENTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRECEDENTES DO STJ. PROVIMENTO DO AGRAVO.

  1. A “recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar” (stj. Agravo regimental no Recurso Especial AGRG no RESP 1450673 PB 2014/0093555-3 (stj) ) 2. A associação que firmou o contrato de prestação de serviços médicos em favor dos associados não é parte legítima para figurar no polo passivo em ação de obrigação de fazer consubstanciada em autorização de realização de exame negado pela operadora do plano de saúde. 3. A operadora do plano de saúde que mediante intercâmbio se nega a realizar exames médicos, tendo em vista a negativa de autorização da operadora a que está vinculado o segurado, não é parte legítima para figurar no polo passivo de ação que visa obrigar a operadora prestadora do serviço médico a autorizar o exame. (TJPB; AI 0002166-89.2015.815.0000; Quarta Câmara Especializada Cível; Rel. Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira; DJPB 01/03/2016; Pág. 12)

III – DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA

Diante dos fatos narrados, bem caracterizada a urgência da realização do ato cirúrgico requisitado pelo médico do Requerente, credenciado junto ao Plano de Saúde X, especialmente tendo em vista se tratar de paciente com risco em face do exame negado. Por esse norte, não resta outra alternativa senão requerer à antecipação provisória da tutela preconizada em lei.

                                               No que concerne à tutela, especialmente para que a Requerida seja compelida a autorizar a realização do exame  buscado e arcar com as suas despesas, justifica-se a pretensão pelo princípio da necessidade.

                                               O Código de Processo Civil autoriza o Juiz conceder a tutela de urgência quando “probabilidade do direito” e o “perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”:

 Art. 300 – A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

                                               No presente caso, estão presentes os requisitos e pressupostos para a concessão da tutela requerida, existindo verossimilhança das alegações, além de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, mormente no tocante à necessidade de o requerente ter o amparo do plano de saúde contratado.

O fumus boni júris se caracteriza pela própria requisição do exame prescrito efetuada por médico cadastrado junto à Requerida. Referido evidencia o caráter indispensável do exame, sua necessidade e urgência para possibilitar o diagnóstico da doença que acomete a Requerente.

                                               Evidenciado igualmente se encontra o periculum in mora, eis que a demora na consecução do exame necessário, objeto da lide, certamente acarretará um agravamento da doença ainda não diagnosticada. Obviamente isso põe em risco a própria vida da Requerente, levando-se em conta a sua idade, e que o diagnóstico tardio de uma moléstia pode obviamente causar dano irreparável, ante à natureza do bem jurídico que se pretende preservar — a saúde –, e, em última análise, a vida.

 A reversibilidade da medida também é evidente, uma vez que a requerida, se vencedora na lide, poderá se ressarcir dos gastos que efetuou, mediante ação de cobrança própria.

                                               Desse modo, à guisa de sumariedade de cognição, os elementos indicativos de ilegalidades contido na prova ora imersa traz à tona circunstâncias de que o direito muito provavelmente existe.

                                               Acerca do tema do tema em espécie, é do magistério de José Miguel Garcia Medina as seguintes linhas:

“. . . sob outro ponto de vista, contudo, essa probabilidade é vista como requisito, no sentido de que a parte deve demonstrar, no mínimo, que o direito afirmado é provável (e mais se exigirá, no sentido de se demonstrar que tal direito muito provavelmente existe, quanto menor for o grau de periculum. “ (MEDINA, José Miguel Garcia. Novo código de processo civil comentado … – São Paulo: RT, 2015, p. 472)

(itálicos do texto original)

                                               Com esse mesmo enfoque, sustenta Nélson Nery Júnior, delimitando comparações acerca da “probabilidade de direito” e o “fumus boni iuris”, esse professa, in verbis:

“4. Requisitos para a concessão da tutela de urgência: fumus boni iuris: Também é preciso que a parte comprove a existência da plausibilidade do direito por ela afirmado (fumus boni iuris). Assim, a tutela de urgência visa assegurar a eficácia do processo de conhecimento ou do processo de execução…” (NERY JÚNIOR, Nélson. Comentários ao código de processo civil. – São Paulo: RT, 2015, p. 857-858)

(destaques do autor)

                                               Em face dessas circunstâncias jurídicas, faz-se necessária a concessão da tutela de urgência antecipatória, o que também sustentamos à luz dos ensinamentos de Tereza Arruda Alvim Wambier:

“O juízo de plausibilidade ou de probabilidade – que envolvem dose significativa de subjetividade – ficam, ao nosso ver, num segundo plano, dependendo do periculum evidenciado. Mesmo em situações que o magistrado não vislumbre uma maior probabilidade do direito invocado, dependendo do bem em jogo e da urgência demonstrada (princípio da proporcionalidade), deverá ser deferida a tutela de urgência, mesmo que satisfativa. “ (Wambier, Teresa Arruda Alvim … [et tal]. – São Paulo: RT, 2015, p. 499)

Diante disso, a Autora vem pleitear, sem a oitiva prévia da parte contrária (CPC, art. 9º, parágrafo único, inc. I, art. 300, § 2º c/c CDC, art. 84, § 3º), independente de caução (CPC, art. 300, § 1º),  tutela de urgência antecipatória no sentido de:

  1. a) Seja deferida tutela provisória inibitória positiva de obrigação de fazer (CPC, art. 497 c/c art. 537), no sentido de que a Ré, de imediato, autorize e/ou custeie o exame de ressonância magnética descrito nesta peça inicial, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), determinando-se, igualmente, que o meirinho cumpra o presente mandado em caráter de urgência;

  1. b) ainda com o propósito de viabilizar o cumprimento urgência da tutela em liça, a Autora pede que Vossa Excelência inste a parte adversa, no mesmo sentido acima, dessa feita por intermédio de comunicação eletrônica e/ou fax ou, ainda, por meio de ligação telefônica e certificada pelo senhor Diretor de Secretaria desta Vara (CPC, art. 297, caput).

IV – DA REPARAÇÃO DE DANOS

                                               A Ré, de outro contexto, deve ser condenada a reparar os danos sofridos pela Autora. A mesma fora tomada de angustia ao saber que o exame não seria realizado, em face da absurda negativa sob pretenso respaldo em cláusula contratual. Como se observa do laudo fornecido pelo médico, a paciente (ora Autora) se encontra com reclamação de dores insuportáveis. Isso vem tornando a Promovente extremamente nervosa com sua situação de grave risco de vida, tudo por conta da absurda e negligente recusa.

                                               Não percamos de vista o que, nesse contexto, disciplina o Código Civil:

CÓDIGO CIVIL

Art. 187 – Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

 

 

IV – PEDIDOS e REQUERIMENTOS

                                               Diante do que foi exposto, pleiteia a Autora que Vossa Excelência defira os seguintes pedidos e requerimentos:

4.1. Requerimentos

  1. a) A parte Promovente opta pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, caput) para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º), antes, porém, avaliando-se o pleito de tutela de urgência almejada;

 

  1. b) requer, ademais, seja deferida a inversão do ônus da prova, maiormente quando a hipótese em estudo é abrangida pelo CDC, bem assim a concessão dos benefícios da Justiça Gratuita e a prioridade no andamento do processo.

4.2. Pedidos

  1. a) pede, mais, sejam JULGADOS PROCEDENTES todos os pedidos formulados nesta demanda, declarando nulas todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão do exame de ressonância magnética, tornando definitiva a tutela provisória antes concedida e, além disso:

 

( i )  solicita que a requerida seja condenada, por definitivo, a custear e/ou autorizar a realização do exame de ressonância magnéticas, na quantidade que o médico indicar como necessária;

 

( ii )  em caso de descumprimento da decisão anterior, pede-se a imputação ao pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais);

 

( iii ) pleiteia a condenação da Ré a pagar, a título de reparação de danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais);

 

( iv ) pleiteia que seja definida, por sentença, a extensão da obrigação condenatória, o índice de correção monetária e seu termo inicial, os juros moratórios e seu prazo inicial (CPC, art. 491, caput);

 

Súmula 43 do STJ – Incide correção monetária sobre dívida por ato ilícito a partir da data do efetivo prejuízo.

Súmula 54 do STJ – Os juros moratórios fluem a partir do evento danoso, em caso de responsabilidade extracontratual.

 

  1. b) por fim, seja a Ré condenada em custas e honorários advocatícios, esses arbitrados em 20%(vinte por cento) sobre o valor da condenação (CPC, art. 82, § 2º, art. 85 c/c art. 322, § 1º), além de outras eventuais despesas no processo (CPC, art. 84).

 

                                               Com a inversão do ônus da prova, face à hipossuficiência técnica do Autor frente à Requerida (CDC, art. 6º, inciso VIII), protesta e requer a produção de provas admissíveis à espécie, em especial a oitiva do representante legal da requerida e de testemunhas, bem como perícia, se o caso assim o requerer.

                                               Dá-se à causa o valor da pretensão condenatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais). (CPC, art. 292, inc. V)

            Respeitosamente, pede deferimento.

                                               Cidade, 00 de abril do ano de 0000.

                                                                                 Fulano de Tal

                     Advogado – OAB(CE) 112233

fonte PROF.ALBERTO BEZERRA