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Plano de saúde negou cobertura de emergência. O que fazer?

Plano de saúde negou cobertura de emergência. O que fazer?

A alegação ilegal de carência para casos de emergência e urgência.

Publicado por Juliana Ayello

Em tempos de pandemia, o assunto se voltou ao COVID-19 e suas implicações nas áreas da saúde, sociais, econômicas, e assim vai…

Porém, além do temido Coronavírus, outras doenças e problemas de saúde continuam a existir, de forma que devemos continuar falando sobre eles e os direitos das pessoas por eles acometidas.

Sendo assim, passemos à análise de quais os direitos da pessoa que tem plano de saúde ao custeio de tratamentos de urgência e emergência.

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Na madrugada de maio de 2020, Stella sentiu fortes dores na barriga. Sem saber do que se tratava e o que fazer para melhorar sua situação, dirigiu-se ao hospital de sua cidade.

Ao ser atendida pelo médico, este determinou sua internação imediata, a realização de exames e procedimentos, pois se tratava de um caso emergencial.

Ocorre que o plano de saúde de Stella se negou à cobertura, alegando que ela estava dentro do período de carência.

O que fazer?

A Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) prevê, em seu artigo 12, inciso IV, que o prazo MÁXIMO DE CARÊNCIA para cobertura de casos de urgência e emergência é 24 horas.

Como emergência, entende-se:

casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

E como urgência:

casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (art. 35-C).

Tratam-se de disposições legais.

Sendo assim, qualquer previsão contratual de prazo máximo de carência superior a 24h nessas hipóteses e de alteração do que configura situação de urgência ou emergência, restringindo o direito do beneficiário, é considerada abusiva.

Nesse sentido, temos também a Súmula 103 do STJ:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9656/98.”

Em vista disso, caso o plano de saúde negue a cobertura dos procedimentos indicados, dois caminhos podem ser tomados:

a) Procurar, com urgência, se possível, um advogado especializado em demandas na área de saúde, para que se busque uma liminar na Justiça;

b) Realizar os procedimentos com custeio próprio e, posteriormente, buscar o reembolso, devendo ser mantidas as documentações médicas e os comprovantes de gastos.

Advogada cível em FALCE ADVOCACIA, graduada pelo Centro Universitário Salesiano de São Paulo (UNISAL). Pós-graduanda em Direito e Processo Civil. Atuação judicial e extrajudicial na cidade de Taubaté e Vale do Paraíba. E-mail para contato: juliana@falce.adv.br

FONTE JUS BRASIL