Dia: setembro 27, 2018

O período de carência nos Planos de Saúde e a necessidade de Internação

O período de carência nos Planos de Saúde e a necessidade de Internação

Primeiramente, como é de conhecimento geral, os contratos de Plano de Saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, com exceção daqueles comercializados por entidades de “autogestão”, conforme a súmula 608 do STJ.

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Por outro lado, ainda que não seja aplicável o CDC às referidas entidades de autogestão, tais contratos devem atender a boa-fé contratual e a função social do contrato, não eximindo tais entidades do regular cumprimento do contrato e o respeito aos direitos da parte contratante.

Os contratos de plano de saúde, em regra, são contratos de adesão, constituindo um ato jurídico bilateral, onde uma pessoa visando prevenir-se de certos riscos sociais e pessoais, frente ao falho sistema público de saúde, acorda com uma determinada instituição, a cobertura de eventuais riscos previstos ou assinalados, ou ainda, para garantir o tratamento até a plena recuperação do enfermo.

Registre-se que nos contratos de adesão não é permitida a discussão das cláusulas contratuais, havendo, de fato, a aceitação do segurado de cláusulas determinadas pela instituição, onde a apólice vem impressa, dando-se a adesão a todos os itens do contrato, sendo uniformes na generalidade dos contratos.

Isto posto, observo que a lei presume a nulidade de cláusulas que restringem direitos ou obrigações fundamentais, essenciais à natureza do contrato, que venham a ameaçar o equilíbrio contratual.

Pois bem, diante do caráter emergencial da internação, devidamente comprovada, resta clara a existência de uma das características essenciais de um contrato de adesão de plano de saúde, que é a álea do contrato.

Nesse sentido, os riscos contratuais são suportados pela contratada, ao passo que, não se pode eximir a empresa contratada de arcar com as suas responsabilidades contratuais, ou seja, a cobertura da internação, sob a alegação de carência do contrato de plano de saúde, visto que um procedimento estabelecido em caráter de emergência/urgência, torna imperiosa a autorização e o custeio da internação.

Outrossim, não se mostra justo que o contratante pague periodicamente pelos serviços prestados pela seguradora e, no momento em que surge o risco (momento o qual o segurado mais necessita), a empresa se exima de suas responsabilidades sob a alegação de que tal risco encontra-se previsto pelo tempo necessário no contrato e, portanto, não houve a prestação econômica.

Importante a leitura do artigo 12, inciso I, alíneas a e b e inciso II, alínea a e b, bem como o artigo 35-C, incisos I e II, ambos da Lei nº 9656/1998:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:I – quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

II – quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente”.

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

Faz-se salutar, que a lei acima mencionada não estabelece nenhum prazo para o período de internação, pelo contrário, para cobertura de internações hospitalares é vedada qualquer limitação de prazo, razão pela qual invalida tal argumento.

A respeito desse tema, analogamente, dispõe o artigo 2º, “caput”, da Resolução 13/98, do CONSU que:

Art. 2º. o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. quando necessária para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

Contudo, por ser a resolução do CONSU uma norma hierarquicamente inferior à Lei nº. 9656/98 (Lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), não pode, a fim de regulamentá-la, limitar direitos do consumidor que não foram ressalvados pela lei.

Desse modo, diante da ausência de previsão legal que determine alguma limitação de tempo para atendimento de casos de urgência/emergência não pode uma resolução fazê-lo, sendo a jurisprudência alinhada em negar aplicabilidade a essas disposições da Resolução nº. 13/98, do CONSU, aplicando-se o que se encontra disposto na Lei nº. 9656/1998, devendo o plano de saúde arcar com a internação em caráter de urgência/emergência pelo prazo que dela o paciente necessite e não somente pelo prazo de 12 (doze) horas.

Além disso, a própria Lei nº. 9656/1998, no seu artigo 12, inciso V, estabelece como prazo máximo de 24 horas para cobertura nos casos de emergência e urgência, tornando a cláusula restritiva nula de pleno direito, em virtude de sua nítida abusividade, por contrariar as expectativas legítimas dos consumidores.

“Art. 12 – São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V – quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

Diante do todo exposto, podemos concluir que diante de um caso de internação urgente/emergente, quando devidamente comprovada, deve ser custeada pelo plano de saúde, inexistindo qualquer limitação de tempo, até a completa recuperação do enfermo.

 

 

Como ficou a exceção de pré-executividade no Novo CPC?

Como ficou a exceção de pré-executividade no Novo CPC?

 

 

Equipe SAJ ADV 17 de setembro de 2018

Para advogados que estão representando o polo passivo de uma ação   de  execução,   a    exceção   de   pré-executividade   é   um instrumento muito importante.

Ele permite que o executado alegue vício em relação a matérias de ordem pública, que   assim   levaria   à   nulidade  processual.

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Até 2015, esse instrumento encontrava apoio somente na jurisprudência e doutrina; porém, com o Novo CPC, o assunto passou a ser previsto em lei. Nesse post, vamos apresentar o que a legislação diz sobre a exceção de pré-executividade e como isso afeta a prática do Direito Civil.

Entendendo melhor o conceito de exceção de pré-executividade

Quando é iniciada uma ação de execução, os bens do pólo passivo podem ser penhorados para garantir o cumprimento de sentença, isto é, garantir que o pólo ativo receba aquilo a que, em processo anterior, juiz declarou que ele tem direito. Porém, não é qualquer bem que pode ser penhorado; existem certos critérios que determinam quais itens podem ser atingidos.

Quando um destes itens é alvo indevidamente de restrição patrimonial, é direito do sujeito passivo da ação peticionar para provocar o reexame do juízo de admissibilidade e, assim, evitar que a penhora seja efetivada. É a isso que chamamos de exceção de pré-executividade.

Os artigos que tratam da exceção de pré-executividade no NCPC

Como já foi dito, o CPC/73 não trazia qualquer previsão desse instituto, embora falasse da argüição de vício em matéria de ordem pública, que poderia ocorrer a qualquer momento.

E o Novo CPC? Em geral, diz-se que o novo texto do Código de Processo Civil não traz modificações muito grandes em relação à execução. Observando os dispositivos do CPC/15, podemos concluir que ele trata mais diretamente da exceção de pré-executividade, porém, o termo ainda não é encontrado no texto da lei. As referências (indiretas) mais importantes do NCPC a esse instrumento estão nos artigos 525, §11, e 803, parágrafo único.

Note-se que, para alegar questões de ordem pública, permanece o entendimento de que a exceção de pré-executividade será aceita a qualquer tempo. Porém, o artigo 525 apresenta algumas situações em que fica estabelecido um prazo de 15 dias para utilizar esse instrumento, a contar do momento em que seja descoberto o vício.

As hipóteses de cabimento da exceção de pré-executividade

O entendimento mais comum é de que a exceção de pré-executividade é cabível diante de qualquer tipo de vício, desde que a questão alegada não exija a concessão de uma extensão de prazos processuais para a produção de provas. Esse entendimento encontra respaldo na redação da Súmula 393 do STJ:

“A exceção de pré-executividade é admissível na execução fiscal relativamente às matérias conhecíveis de ofício que não demandem dilação probatória.”

Exceção de pré-executividade vs. Embargos à execução

Uma alternativa à exceção de pré-executividade (EPE) é a interposição de embargos à execução. Existem diferenças importantes entre esses dois institutos. Vejamos quais são:

– Os embargos à execução têm natureza de ação, enquanto a EPE é simples juntada de petição;

– Os embargos à execução exigem recolhimento de custas processuais, o que não acontece com a EPE;

– O ato decisório de embargos à execução é sentença, enquanto o de EPE é decisão interlocutória;

– Da decisão de embargos à execução, cabe apelação, mas, da decisão de EPE, cabe agravo de instrumento.

Comparando os dois, a conclusão é de que a exceção de pré-executividade é a opção mais célere, barata e informal. Essas são vantagens importantes. Além disso, vale a pena lembrar que o uso desse instrumento não impede a posterior interposição de embargos à execução.

Por outro lado, o advogado não pode se esquecer de que, uma vez efetivada a penhora, o instrumento adequado passa a ser os embargos à execução, que devem ser protocolados em até 30 dias a contar da intimação do devedor. Portanto, para não perder o prazo processual, é recomendável apresentar a exceção de pré-executividade em até cinco dias após a citação do pólo passivo na ação de execução. Esse é o mesmo prazo que o citado tem para pagar a dívida ou nomear bens para a penhora.

Alguns apontamentos da doutrina sobre a exceção de pré-executividade

Para encerrar esse artigo, vejamos um pouco do que diz a doutrina sobre a exceção de pré-executividade.

A maioria dos doutrinadores defende que esse instrumento, embora tenha raízes no período do Império, ganhou maior notoriedade com o caso Mennesman, em 1966. Na ocasião, Pontes de Miranda elaborou parecer sobre o caso da Companhia Siderúrgica Mennesman, que estava sendo alvo de várias ações de execução, no sentido de que a falta de um instrumento de defesa que pudesse ser apresentado antes da efetiva imposição de restrições patrimoniais causava grave prejuízo ao pólo passivo.

Segundo Freddie Didier Jr., a exceção de pré-executividade é caracterizada por três elementos:

– Atipicidade, pois não está prevista na legislação (embora esse elemento tenha sido parcialmente afastado pelo fato de que o NCPC trata indiretamente do instrumento);

– Limitação probatória;

– Informalidade.

Além disso, alguns doutrinadores também se debruçam sobre a questão da nomenclatura. Existem críticas no sentido de que o termo exceção de pré-executividade não é adequado, já que:

– “exceção” é gênero de defesa do qual o juiz não pode conhecer de ofício, ao contrário do que ocorre no caso da EPE;

– “pré-executividade” não corresponde ao momento em que a EPE é apresentada, já que não existe um processo de pré-execução nem um título “pré-executivo”.

A despeito dessas considerações, o uso de tal nomenclatura já está bem consolidado.

Considerações finais sobre a exceção de pré-executividade

A , embora não receba um tratamento extensivo na legislação – nem mesmo com as inovações do NCPC – é considerada um instrumento de alta importância na preservação, inclusive, de direitos constitucionais. Ela representa o contraditório e a ampla defesa do pólo passivo nas ações de execução.

Por isso, o advogado que representa esse pólo deve conhecer o instrumento e saber aplicá-lo para o benefício de seu cliente. Sendo um instrumento informal, que pede somente uma petição, não é preciso dominar o formato de uma peça processual específica para lançar mão dele.

 

FONTE  SAJ ADV